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外感热病要解表清里两施 刘惠民重用生石膏

明升备用网址网 www.mm88fl2t.com 发布时刻:2018-01-30
刘惠民先生(1900~1977年),名承恩,字德惠,号惠民,山东沂水人,毛泽东主席保健医师,全国名老中医。刘老从医近60载,研读很多经典医籍,博采众长,临证时审证求因,特别在处方用药方面力求精准,全面统筹,且尊古不泥,长于打破,积累了丰厚的临床经历,形成了独具特色的学术思想及医治特色。刘老精于内、外、妇、儿各科疾病,特别是在医治伤风、流感等外感热病中,在辨证、立法、处方、用药等方面,确有首创见地,论说如下。
 
1  学术思想
 
1.1  勤思敏求,师而不泥  
中医经典著作是中医理论的源头活水,是保证效果的根底。刘老着重研讨经典医著是学好中医的根底和要害。但是,他又反对对经典的生搬硬套,发起运用要有创造性,应师古不泥古。例如,刘老在神经系统疾病中对酸枣仁的运用,就颇有见地。酸枣仁为养心安神要药,常用治心悸不寐。其剂量古今医家多用10~30 g,“十三五”规划教材《中药学》中载其用量仅为10~15 g。《神农本草经》载酸枣仁可“久服安五脏,轻身延年”,《名医别录》中亦有“补中,益肝气,坚筋骨,助阴气,能令人肥健”的记载。刘老以为酸枣仁不只能养心安神,久服还可养心健脑、补养健壮。因而,临证成人每次用量为30 g以上,最多可达75 g,小儿用量一般为6~15 g。刘老指出,临床上酸枣仁用量的裁夺,应依据患者的体质强弱以及病况的轻重缓急,只需配伍妥当,大多可应手取效且无不良反应。《本草纲目》中曾载酸枣仁,“熟用疗胆虚不得眠……生用疗胆热好眠”,为后世医家所熟知。刘老亦以为,酸枣仁生用可醒神,炒用能安神,其生熟之别,首要是振奋或按捺的不同。因而,刘老临证中每遇精力思想活动异常为主的患者,关于酸枣仁常生熟并用,特别是体质衰弱者更为适合。

刘惠民
 
刘老从前诊治一位神经衰弱的患者,头痛、头昏、失眠多年,劳累后加剧,伴心烦、消瘦、便干,舌苔微黄稍厚,脉衰弱。刘老以为患者是因心肾两虚、脾胃不好、痰火内阻所造成的,治宜滋肾养心,健脾调胃,清热豁痰。方用酸枣仁(生熟参半)37 g,养心安神,用为君药;配伍菟丝子、枸杞子、黄精、天冬、柏子仁补养心肾;栀子、淡豆豉清心除烦;白术、鸡内金健脾和胃。服用20余剂后,患者饮食、睡觉均有好转,舌苔、脉象已正常。遂嘱患者原方继服,以稳固效果。
 
1.2  注重全体,辨证精准  
刘老临证讨论病因病机时,非常注重全体观念,以为脏腑之病并非孤立存在,而是彼此相关、彼此影响的。以其医治胃痛为例,刘老以为胃痛的发作常因情志不畅、饮食不调所造成的,其病机多为“不公例痛”,病位虽在胃,但与肝、脾、肾、心密切相关,建议以“通”为医治准则,并结合疏肝解郁、理气健脾、滋肾养肝、养心安神治法,充分表现了其注重脏腑、全体调度的学术思想。
刘老在临证中不光注重全体观念,并且审证精准,胆识过人。1957年夏天,毛泽东主席在青岛开会期间,患了伤风,恶寒发热,无汗咳嗽,几经诊治未见好转。与会的山东省委书记舒同引荐刘惠民赴诊。刘老考虑毛主席发病虽在盛夏,但由于青岛昼夜温差较大,仍是因外感风寒日久,表未解而里热盛所造成的,所以处以大青龙汤重剂加减,以表里双解。服药1剂后,毛主席热退病消,又服1剂而康复。
1.3  用药精准,医护并重  
传统的药物理论既包括药物的性味归经、升降浮沉、成效主治,又包括种类剖析、编造办法、煎服办法等内容。前者往往备受医者的注重,而后者常常被忽视。刘老通晓药理,熟谙药性,以为药物的种类是否道地、编造是否规范、煎法是否适合,都是影响药效的重要因素,一起还着重在处方中应对这些内容细心注明。
 
在用药方面,如台党参、川黄连、杭菊花等,均写明其种类产地。在编造方面,如枳壳(麸炒)、酸枣仁(炒捣)、白术(土炒)、厚朴(姜汁炒)、生石膏等,都清晰其编造办法。特别对有毒中药的编造,刘老尤为注重。如医治痿证,刘老善用马钱子,然其成效峻烈且有大毒,内服不宜生用,需经砂烫后方可下降毒性,且便于破坏,因而刘老处方中皆写明运用精制马钱子粉。刘老还注重药物的煎煮办法,特别是煎法比较特别的,处方中均加以注明,如阿胶(烊化)、琥珀(研粉冲服)、龙脑(后入)等。由此可见,刘老处方用药非常精准。
除此之外,剂型的合理选用相同重要,亦应引起医者的注重。早在《神农本草经》中就有关于剂型选用规范的记载:“药性有宜丸者,宜散者,宜水煮者,宜酒渍者,宜膏煎者,亦有一物兼宜者,亦有不行入汤酒者,并随药性,不行违越。”刘老非常注重对剂型的选用,依据药物的药性及患者的证候,对证选用适宜的剂型。在《刘惠民医案》中载附方32首,从剂型来看,汤、丸、散、膏、酒、汁、片等剂型齐全,如伤风清热汤、清肺利咽丸、润肠导滞散、十珍益母膏、冠心活络酒、首乌桑葚补脑汁、降压片等。
刘老临证中不拘泥于一两种剂型的选用,特别是医治病况较杂乱或疑难病证时,常以汤剂为主,以药引、药粉、药酒或丸药为辅。如刘老曾诊治一位2岁的脑炎后遗症患儿,症见左半身瘫痪,肌肉萎缩,不能行走,伸舌妨碍,两眼球固定,胃口差,睡觉不宁,易惊,舌苔根部白厚,脉虚数,指纹青紫,达风关。辨证为脾气缺乏,肺气失宣,风痰阻络,治宜健脾益气,息风活血,通经活络,清热化痰。刘老先治用葛根、生石膏、钩藤、天麻、千年健、桔梗、天竺黄、白术、麦芽等煎汤服用,以清热生津,息风化痰,健脾助运。一起又予以药粉方,天麻、全蝎、僵蚕、蜈蚣以息风止痉,白术、人参补气健脾,乳香、没药、当归、红花活血化瘀。汤剂和药粉一起服用了两个多月,患儿症状大有改进,肢体肌力增强,自主运动明显前进,眼球活动康复正常,胃口杰出。
临证中,刘老还着重对患者要护理得法。例如伤风、流感等外感热病,刘老每用发汗方药即嘱患者入晚服药,防止外出,以防外邪复感。并仿效仲景《伤寒论》中桂枝汤的用法,药后啜粥以助汗出。刘老对患者有无汗出、汗出多少甚为注重,常因时而宜。如冬天,嘱患者盖厚被以取大汗;若在春季,则盖薄被以取小汗;而至秋季则盖薄被以取中汗。
 
2  辨治外感热病方药经历
 
2.1  治以太阳经病为主,灵活化裁经方  
刘老多从经典中总结对外感热病的知道。《难经·五十八难》云:“伤寒有五,有中风、有伤寒、有热病、有湿温、有温病”,说明中医之伤寒多为广义伤寒,即全部外感发热性疾病的总称。因而,刘老以为伤风、流感也应归于广义伤寒的领域。在辨治上,刘老秉承仲景的六经辨证,尤以治太阳经病为主。在处方上,也往往是选用《伤寒论》中的丹方。《刘惠民医案》中共录入12个伤风和流感医案,其间10个的处方病案源于张仲景的麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤、小青龙汤、葛根汤、麻黄杏仁甘草石膏汤等。
刘老临证并不拘泥于原方,而是据证加减,有是证用是药,可谓“形似”。如恶寒重者,麻黄、桂枝并用,并酌加羌活以助解表散寒之功;咳嗽吐痰者,常用桔梗、川贝母配伍杏仁止咳化痰;咽喉痛苦者,则用桔梗、射干宣肺利咽;胃口不振者,喜用神曲、麦芽消食和胃;若是小儿高热不退,恐其热盛动风而致惊厥,刘老常选用钩藤、薄荷清热凉肝、息风止痉,以“切断”病势。
除了随证加减,刘老还仿效经方之意创制新方,意为“神似”。如《刘惠民医案》“附方”中载有他创拟的医治伤风或流感的3首丹方:伤风退热汤之一、伤风退热汤之二及外感咳嗽方。如伤风退热汤之一,方选麻黄、玄参、葛根、生石膏、山药、钩藤、薄荷、桔梗、射干、柴胡、生姜、大枣,具解表退热、宣肺气、利咽喉之效,主治伤风或流感,症见发热不退、头项强痛、全身酸紧、恶寒、无汗、咽痛、咳嗽等。
 
2.2  善用发汗峻猛之剂,着重因时制宜  
刘老以为,外感热病,患者感邪不久,正气多不虚,此刻应重在解表散邪,常遵“治外感如将,贵在峻猛”之说,一般建议运用发汗峻猛之剂以祛邪为主。如在刘老编撰的《中医伤寒病学选要》中载有医治太阳病的常用的3首代表丹方——加减桂枝汤、加减麻黄汤、加减葛根汤。加减桂枝汤:桂枝12 g,麻黄9 g,白芍18 g,杏仁12 g,生石膏24 g,知母12 g,山药30 g,生姜9 g,大枣5枚。加减麻黄汤:麻黄12 g,桂枝9 g,杏仁12 g,白芍12 g,半夏9 g,防风9 g,生石膏30 g,山药36 g,桔梗10 g,生姜9 g。加减葛根汤:葛根15 g,麻黄9 g,桂枝9 g,知母12 g,生石膏24 g,山药30 g,白芍12 g,升麻9 g,甘草3 g,生姜9 g,大枣5枚。
以上3首丹方中,均以麻黄、桂枝并用。麻黄发汗力猛为历代医家所了解,如《神农本草经百种录》中云其“较之气雄力厚者其力更大”,《本草害利》赞其“轻扬善散,宣布最速”,张锡纯更称麻黄“为发汗之主药”。而与桂枝合用,发汗解表之功益著。二药用量较大,又配伍生石膏以加强辛散祛邪之效,确为发汗峻猛的丹方。
除此之外,刘老还以为,即便是小儿患有外感,假如病况较重,用药也可选用成人的剂量。如刘老曾诊治一位11岁的伤风患者,恶寒发热,周身酸痛,鼻塞流涕,无汗,咳嗽,口苦,厌恶,胃口不振,小便黄,大便干,舌苔黄,脉浮数。刘老辨其为外感风寒,肺胃蕴热,治宜发汗解表,清解肺胃。处方:麻黄9 g,羌活6 g,柴胡9 g,桂枝9 g,白芍12 g,山药30 g,知母15 g,生石膏24 g,炒杏仁9 g,竹茹9 g,生姜6 g,大枣4枚,炙甘草6 g,水煎服。方中麻黄、桂枝相使,又协柴胡、羌活以助解表散邪之功;生石膏、知母、竹茹同用,共奏清肺热、止呕逆之功,可见所选药物皆药性峻烈之品。另观药物用量,也皆为成人常用剂量,可谓成效峻猛。患儿服用1剂,即汗出热退,体温降至正常。
医治外感热病,刘老并非皆用峻烈方药,常依据病况轻重灵活处理,病重药亦重,病轻药亦轻。尤为注重时节气候对病证的影响,着重因时制宜。如在冬天,患者腠理郁闭,刘老必重用麻黄、桂枝、羌活等猛药以发汗之;在春季或秋季,常用葛根、薄荷、苏叶等,即便选用麻黄,亦小量用之;而至夏日,则常用香薷、浮萍等发汗平缓之品。
 
2.3  着重解表清里,善用重用生石膏  
依据多年临床经历,刘老以为,外感热病前期不只限于表证,特别是对服药而热不退的患者,多为表邪未解,入里化热,兼有不同程度的里热。若一味解表,则里热难解;而单纯清里,则药过病所而表邪不能散。因而刘老着重“清里内热,表散而解”,应解表清里一起并行,以奏表里双解之效。处方用药除用麻黄、桂枝解表外,又往往合用石膏、知母以清里。如刘老惯用的大青龙汤、麻黄杏仁甘草石膏汤,以及前面所述的加减桂枝汤、加减麻黄汤、加减葛根汤等,皆是表里双解之剂。解表有助于清里,清里有利于解表,二者相得益彰。
从其处方遣药来看,刘老除用解表发汗之品外,还善用喜用生石膏。生石膏性寒,清热泻火,为治里热炽盛之要药。《医学衷中参西录》又云其“凉而能散,有透表解肌之力”,并进一步说明“逐热于外也,是以将石膏煎服之后,能使内蕴之热息息自毛孔透出”。
刘老早年曾在张锡纯先生兴办的立达中医医院学习和作业,因而对生石膏的运用,深受张氏的影响。生石膏辛寒解肌透热,甘寒清泻里热,“其辛散凉润之性,既能助麻、桂达表,又善化胸中蕴蓄之热为汗,随麻、桂透表而出也”(《医学衷中参西录》中册)。麻黄、桂枝得生石膏,辛温宣布而无助热之弊;生石膏得麻黄、桂枝,清泻里热而无凉遏之虑。因而,生石膏与麻黄、桂枝等解表之品合用,既相得益彰,又相制相成,以达表里双解的意图。
在《刘惠民医案选》中共录“伤风和流感”病例12例,其间11例用生石膏,依据证情轻重,用量为12~24 g。由此可见,喜用、重用生石膏是刘老医治外感热病的又一特色。
 
2.4  着重注重脾胃,不时顾护胃气  
如前所述,刘惠民先生在医治外感热病时,建议祛邪为主,且用药峻猛,常麻黄、桂枝与大剂生石膏合用,稍有不小心,易致汗过伤津,抑或寒凉败胃。中医学以为,人以胃气为本,有胃气则生,无胃气则死。刘老亦特别着重,脾胃为后天之本,实为汗液繁殖之源。因而,在临证时刘老从药物配伍及服药办法上均有所留意。
在运用麻黄、桂枝、生石膏等解表清里药的一起,常配伍怀山药。本性格味甘平,早在《神农本草经》中就有“主伤中,补虚羸,除寒热邪气,补中益力量,长肌肉”的记载,《本草纲目》亦称其能“益肾气,健脾胃”。山药益脾养胃,可防石膏寒凉过分而损伤胃气。别的,咱们发现刘老每用山药,其用量往往要重于生石膏,表现其对脾胃的注重。
除此之外,刘老在服药办法上亦着重顾护胃气。嘱患者“服第一次药后,喝热米汤一碗,半小时后,再服第2次药,取汗”,并于处方后具体写明。该服法是仿效仲景桂枝汤剂后啜粥取汗之意。究其缘由,一则水谷之精气,温养中焦,使汗出有源;二则谷气内充,鼓动胃气,以助卫阳祛邪外出。由此可见,刘老在医治伤风、流感等外感热病时,既用药峻猛,又顾护正气,祛邪而不伤正。
 
[基金项目] 山东中医药大学《齐鲁名家谈方论药》在线课程建设项目
[作者简介] 于鹰(1977-),女,医学博士,首要从事丹方组方理论与运用研讨。
[通讯作者] 刘更生(1962-),硕士研讨生导师,教授,首要从事中医文献、中医文明的研讨,邮箱:[email protected],电话:0531-89628319。
编者按:该文刊载于《山东中医药大学学报》2018年第1期,完好原文见链接。

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